BIJLAGE 5

Reglement vergoeding van lidmaatschapskosten van een werknemersorganisatie voor werknemers werkzaam bij taxibedrijven

Declaratieformulier vergoeding van de lidmaatschapskosten van een werknemersorganisatie

Door de werknemer uiterlijk ………… van het betreffende kalenderjaar in te leveren bij de werkgever

Ondergetekende, ........................................................ (naam werknemer)
BSNnummer: .............................................................................................

is ter zake van zijn arbeidsovereenkomst bij ..................................... (naam werkgever) lid van .................................. (naam werknemersorganisatie) en betaalt in dit verband kosten voor het lidmaatschap;

verklaart akkoord te gaan met het gestelde in het Reglement Vergoeding van de lidmaatschapskosten van een voor werknemers werkzaam bij ………….;

verklaart dat de kosten voor het jaar…. (jaartal) die krachtens dit reglement voor vergoeding in aanmerking komen als volgt bedragen:

kosten voor lidmaatschap van de onder a. genoemde werknemersorganisatie in..... (jaartal): ...... euro;

verklaart over de …………. van het kalenderjaar afstand te doen van een bedrag met een geldwaarde ter grootte van het hierboven onder c. aangegeven bedrag. Dit bedrag wordt onttrokken aan de ……………………..;

verklaart zich bewust te zijn van het feit dat door vergoeding van de kosten een tijdige declaratie bij zijn werkgever nodig is (uiterlijk …………..van het betreffende kalenderjaar);

verklaart zich er van bewust te zijn dat het afzien van een deel van het salaris gevolgen kan hebben voor het bruto loon sociale verzekeringen, pensioenopbouw, e.d;

als bijlage bij dit formulier betalingsbewijzen overlegt als bedoeld in artikel 2, lid 2 van het reglement.


Datum: .......................................................................................................


Handtekening